Když jsem plánovala vlastní vaginální porod po císařském řezu (VBAC), slova „ruptura dělohy“ ve mně vyvolala živou představu, jak se mi rozestupuje jizva po císařském řezu a děloha mi vytéká z břicha. Ale co je to ruptura dělohy a jak bychom se měli k této možnosti postavit při plánování porodu?
Co je to ruptura dělohy a jak často k ní dochází?
Ruptura dělohy může být definována jako úplné rozdělení všech tří vrstev dělohy: endometria, myometria a perimetria. Zatímco k většině ruptur dělohy dochází u těhotných žen, velmi vzácně může k ruptuře dojít v důsledku traumatu dělohy (například při autonehodě), infekce nebo rakoviny.
Odhady počtu ruptur dělohy se v lékařském výzkumu liší. Metaanalýza z roku 2021 zjistila, že rupturu dělohy zažije přibližně 0,5 % žen s jizvou po předchozím císařském řezu a 0,0005 % žen bez předchozího císařského řezu.
Příznaky a následky ruptury dělohy
Zatímco některé ženy mohou pociťovat „trhání“ následované velmi bolestivými kontrakcemi, hlavním indikátorem ruptury dělohy je srdeční frekvence dítěte (u 70 % případů). Dalšími indikátory jsou např. nízký krevní tlak matky, vysoká srdeční frekvence, krvavá moč či nadměrné vaginální krvácení. Jelikož k ohrožení života dítěte dochází již za 10–37 minut, je ruptura dělohy zásadní lékařskou pohotovostí.
Všechny případy ruptury dělohy vyžadují infuzi intravenózních tekutin a většina z nich vyžaduje transfuzi krve. Časté je také poranění močového měchýře; 14–33 % žen s rupturou dělohy bude potřebovat chirurgické odstranění dělohy (hysterektomii). Po ruptuře dělohy je také možná smrt matky a/nebo dítěte, zejména pokud je diagnóza zpožděna.
Krátká poznámka o těhotenství po předchozí ruptuře
Pokud žena prodělala rupturu dělohy bez hysterektomie a znovu otěhotní, je podle několika případových studií pravděpodobnost opakovaného prasknutí 33–100 %. Z tohoto důvodu specialisté doporučují těhotným ženám, které již prodělaly rupturu, naplánovat císařský řez mezi 36. a 37. týdnem těhotenství.
Jak často vede ruptura dělohy k úmrtí matky nebo novorozence?
Pokud matka a/nebo dítě zemřou během ruptury dělohy, hovoří se o „katastrofické“ ruptuře dělohy. Naštěstí je míra úmrtnosti matky nebo dítěte v důsledku ruptury relativně nízká. Absolutní riziko katastrofické ruptury je přibližně v rozmezí 0,02–0,04 %, což znamená, že k úmrtí dítěte dojde v 1 z 2 380 VBAC až 1 z 5 100 VBAC, i když tyto statistiky mají omezenou kvalitu.
Jedna studie z roku 2022 publikovaná v BMC Pregnancy and Childbirth zjistila, že z 209 112 porodů v čínské Šanghaji za období 8 let došlo pouze k 41 případům ruptury. Z těchto 41 ruptur dělohy vedlo 16 k zdravotním komplikacím matky a dítěte a 3 k úmrtí dítěte. Nebyla hlášena žádná úmrtí matek. Z 41 případů ruptury dělohy mělo 38 žen dělohu zjizvenou předchozím císařským řezem a tři měly dělohu nezjizvenou.
Zatímco děloha zjizvená předchozím císařským řezem je zjevně náchylnější k ruptuře, podle StatPearls je úmrtnost jak dětí, tak matek s nezjizvenou dělohou vyšší (přibližně 10 %) než u dětí a matek se zjizvenou dělohou (0,1 %, resp. 2 %). To může být částečně způsobeno tím, že ženy bez jizev podstupují minimální monitorování ruptury. Navíc ženy, které se pokoušejí o VBAC, obvykle rodí v nemocnici s operačním sálem, který je k dispozici pro případ nouzového císařského řezu (a případně hysterektomie).
Některé statistiky rizik
Riziko ruptury dělohy je u žen, které se pokoušejí o porod po císařském řezu, 15–30krát vyšší než u žen, které podstupují další císařský řez. Jizva po císařském řezu ve střední linii (ve tvaru obráceného T) má 2–3krát vyšší pravděpodobnost ruptury než nízký příčný řez (dnes častější u plánovaných císařských řezů).
Podle StatPearls je úspěšný VBAC spojen s menším rizikem než plánovaný císařský řez, ale neúspěšný pokus o VBAC, který končí císařským řezem, je spojen s vyšší morbiditou než plánovaný císařský řez.
Počet předchozích císařských řezů je také rizikovým faktorem pro rupturu dělohy: po jednom císařském řezu je pravděpodobnost ruptury asi 1 %, u dvou a více císařských řezů je to 3,9 %.
)Podle jedné studie z roku 2008 publikované v časopise Obstetrics & Gynecology, která sledovala 13 532 žen, je však povzbudivé, že po prvním úspěšném VBAC se úspěšnost dalších VBAC výrazně zvyšuje: z 63,3 % na 87,6 %, zatímco riziko ruptury dělohy klesá z 0,87 % na 0,45 %.
Indukce představuje další největší riziko ruptury
Po předchozím císařském řezu je dalším nejvyšším rizikovým faktorem pro rupturu dělohy indukovaný (synteticky vyvolaný) nebo „urychlený“ porod pomocí léků, jako je syntetický oxytocin a/nebo prostaglandiny (misoprostol). Prostaglandiny se používají ke změkčení děložního čípku a stimulaci děložních kontrakcí, zatímco oxytocin stimuluje dělohu ke kontrakcím poté, co již došlo k dozrání děložního čípku.
Starší studie publikovaná v New England Journal of Medicine zjistila, že ve skupině 20 095 žen těhotných s druhým dítětem, které měly první porod císařským řezem, bylo vyvolání porodu pomocí prostaglandinů spojeno s významně vyšším rizikem ruptury dělohy.
Podle čísel došlo k ruptuře dělohy u 0,16 % žen podstupujících druhý plánovaný císařský řez, u 0,52 % žen se spontánním nástupem porodu, u 0,77 % žen indukovaných pouze oxytocinem a u 2,45 % žen indukovaných misoprostolem. Novější retrospektivní kohortová studie založená na populaci, která sledovala 296 614 žen, zjistila míru ruptury dělohy 0,18 %, 0,34 % a 0,45 % v skupinách bez indukce, s urychlením a s indukcí.
Důležité je, že i ženy bez předchozího císařského řezu vykazovaly statisticky vyšší riziko ruptury dělohy při použití prostaglandinů a oxytocinu: až 48krát vyšší riziko ve srovnání s ženami bez jizev při spontánním porodu.
Závěr ohledně ruptury dělohy
Ruptura dělohy je sice velmi vzácná, ale jedná se o lékařskou pohotovost. Výskyt ruptury se s rostoucím počtem císařských řezů a indukcí porodů po celém světě stále zvyšuje. Úspěšný VBAC má méně komplikací než plánovaný opakovaný císařský řez; pokud však pokus o VBAC „nedopadne dobře“, rizika jsou vyšší – zejména právě kvůli ruptuře.
Existují způsoby, jak toto riziko minimalizovat – vyhnout se umělému vyvolání/urychlení porodu a vyhnout se opakovaným císařským řezům. Vůbec nejlepší způsob může být pomoct prvorodičkám k zdravému, bezpečnému a spontánnímu vaginálnímu porodu. Mj. ženy, které rodí s porodní asistentkou (případně dulou), vykazují statisticky nižší míru císařských řezů a nižší úmrtnost.
Pokud jste již podstoupila císařský řez a plánujete VBAC, poraďte se se svým lékařem o rizicích – pokud je to bezpečné pro vás i vaše dítě, mohu potvrdit, že první VBAC může být jedním z největších úspěchů vašeho života!
Marianne Swingle
Skrátený preklad: Adam Prentis
Pôvodný, neskrátený článok Uterine rupture Part I: A primer a Uterine rupture part II: Understanding the risk factors aj s referenciami najdete na webe naturalwomanhood.org.