Pro mnoho žen je množství krve ztracené během menstruace velmi osobní, někdy také stresující záležitostí. Vzhledem k individuálním odlišnostem v intenzitě, načasování a příznacích menstruace se ženy někdy mylně domnívají, že je normální každý cyklus silně krvácet. Jak poznat, zda je menstruace silnější, než by měla být? V tomto článku se budeme zabývat tím, co je silné menstruační krvácení, a životním stylem a léky, které k němu mohou přispívat. Budeme také diskutovat o běžných zdravotních stavech, které vedou k silnému menstruačnímu krvácení, o tom, jak se diagnostikuje, a jak hledat léčbu příčin silné menstruace.
Běžná neznamená normální
Silné menstruační krvácení (SMK) sice není normální, ale je poměrně časté: odhadem 30 % (v některých dotaznících i více než 50 %) žen v reprodukčním věku trpí silnou menstruací. SMK zůstává jedním z nejčastějších důvodů, proč ženy vyhledávají gynekologickou péči.
V minulosti bylo menstruační krvácení považováno za „silné“, pokud ztráta krve přesáhla 80 ml za cyklus, což odpovídá asi 16 zcela nasáklým tamponům. Lékařský termín menoragie označuje cyklické silné krvácení v po sobě jdoucích cyklech. Definice založená na množství krve má však svá omezení, protože i krvácení v „normálním“ rozmezí může ženám narušovat každodenní život. Není také mnohdy praktické ztrátu krve měřit (ani s pomocí menstruačních kalíšků).
Novější interpretace definuje SMK jako nadměrná menstruační ztráta krve, která narušuje fyzickou, sociální, emocionální nebo materiální kvalitu života ženy.
Mezi indikátory SMK patří několikeré prosakování vložky nebo tamponu v průběhu stejného počtu hodin, zdvojnásobení množství menstruačních pomůcek, noční vstávání za účelem výměny hygienických pomůcek, krvácení trvající déle než sedm dní, vylučování sraženin větších než desetikoruna, únava nebo dušnost způsobená ztrátou krve a nutnost omezit každodenní činnosti.
Co jsme dříve nevěděli
V roce 2007 uznala směrnice vydaná britským Národním institutem pro zdraví a excelenci zdravotnictví (NICE) historické nadužívání hysterektomie (odstranění dělohy) jako řešení pro SMK. Díky výzkumu v posledních desetiletích nyní lépe rozumíme různým příčinám SMK – a hysterektomie naštěstí již není brána jako univerzální odpověď. Mnoho žen však stále čeká roky na jasnou diagnózu, nebo jim jsou nabízena řešení která jen potlačují příznaky, jako je hormonální antikoncepce nebo chirurgický zákrok, aniž by byla prozkoumána příčina problému.
Hormonální nerovnováha a problémy s životním stylem
Menstruační cyklus závisí na vzájemném působení estrogenu a progesteronu: estrogen buduje děložní sliznici, zatímco progesteron ji stabilizuje. Když dojde k nerovnováze hormonálních hladin – konkrétně když jsou hladiny estrogenu zvýšené ve srovnání s progesteronem (často označované jako dominance estrogenu) – může děložní sliznice nadměrně narůstat, což vede k silnějšímu krvácení.
Hormonální nerovnováha může být způsobena chronickým stresem (který potlačuje ovulaci a progesteron), nedostatkem živin, inzulínovou rezistencí (jako u syndromu polycystických ovarií, PCOS), nadměrným množstvím tělesného tuku, chemickými látkami narušujícími endokrinní systém a zhoršenou detoxikací estrogenu v důsledku dysfunkce jater nebo střev.
Obezita a trávení
Obezita také hraje významnou roli v dominanci estrogenu. Tuková tkáň obsahuje aromatázu, enzym, který přeměňuje adrenální androgeny na estron – silnou formu estrogenu – který může podporovat nadměrný růst endometria a silnější krvácení. Obezita je také spojena s vyššími hladinami volného testosteronu v krvi, což může vést k ovulační dysfunkci, konkrétně k prodloužení proliferativní fáze menstruačního cyklu, během níž se buduje děložní sliznice. To může opět vést k silnějšímu krvácení.
Současný výzkum zkoumá souvislosti mezi zdravím střev a hormonální rovnováhou a také ukázal interaktivitu střev s mozkem a estrogenem: střevní mikrobiom produkuje enzymy, které ovlivňují množství aktivního estrogenu cirkulujícího v těle. Příliš málo nebo příliš mnoho určitých bakteriálních kmenů může také ovlivnit menstruační cykly. Například jedna nedávná studie poukázala na to, že zvýšené hladiny Escherichia/Shigella byly zjištěny u žen s PCOS, endometriózou a chronickou endometritidou – stavy, které jsou často spojeny se silnějším menstruačním krvácením.
Hormonální antikoncepce a léky
Hormonální antikoncepce a pomůcky se často předepisují k potlačení příznaků menstruačních poruch, ale někdy mohou silné nebo nepravidelné krvácení zhoršit.
- Měděná nitroděložní tělíska jsou dobře zdokumentovanou příčinou zvýšeného nebo dokonce nepřetržitého krvácení. Studie z roku 2010 zjistila, že silnější krvácení a bolest vedly až 15 % uživatelek k odstranění tělíska během prvního roku, a další studie uvádí, že 67 % žen zaznamenalo vedlejší účinky na menstruaci. Pravděpodobnou příčinou je narušení normálního vývoje endometria a kontraktility děložních svalů.
- Metody obsahující pouze progestin, jako je minipilulka či antikoncepční injekce Depo-Provera, mohou také způsobit problémy s krvácením. V jedné studii z roku 2020, do které bylo zařazeno 101 uživatelek Depo-Provery, 32,7 % uživatelek přestalo přípravek užívat, z toho 24,2 % z důvodu nepravidelného krvácení.
- Tamoxifen, lék používaný k léčbě hormonálně citlivého karcinomu prsu, může mít estrogenní účinky na děložní sliznici, což někdy vyvolává menoragii. Abnormální děložní krvácení se může vyskytnout u více než 50 % žen v premenopauze, které užívají tamoxifen.
Zdravotní stavy způsobující silnou menstruaci
Samozřejmě, životní styl a léky jsou pouze některými z možných příčin silného menstruačního krvácení. U mnoha žen je SMK spojeno se základními zdravotními stavy, které lze diagnostikovat a léčit s pomocí zdravotnického pracovníka vyškoleného v oblasti restorativní reprodukční medicíny (RRM; tj. léčba příčin neplodnosti s cílem obnovit přirozenou plodnost).
Za účelem zlepšení diagnostiky SMK vytvořila Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO) v roce 2011 standardizovaný klasifikační systém pro abnormální děložní krvácení (AUB). Systém FIGO 1 popisuje vzorce krvácení pomocí čtyř primárních deskriptorů: frekvence, trvání, pravidelnost a objem krvácení. Systém FIGO 2 klasifikuje možné příčiny AUB pomocí akronymu PALM-COEIN.
- PALM: strukturální příčiny (polyp, adenomyóza, leiomyom, malignita),
- COEI: nestrukturální příčiny (koagulopatie, ovulační dysfunkce, endometriální, iatrogenní),
- N: dosud neklasifikováno.
Strukturální příčiny (PALM)
- Polyp (P): Malé nadměrné výrůstky endometriální tkáně. Ačkoli jsou často bez příznaků, mohou způsobit nepravidelné nebo silné krvácení, zejména u žen nad 40 let. Studie z roku 1988 zjistila, že 28 % žen s abnormálním děložním krvácením mělo endometriální polypy, nejčastěji ve věku mezi 40 a 50 lety.
- Adenomyóza (A): Endometriální tkáň pronikající do svalové stěny dělohy. SMK je nejčastějším příznakem adenomyózy, i když přibližně jedna třetina žen s tímto onemocněním nemusí mít žádné příznaky. Přesný mechanismus adenomyózy není zcela znám, ale předpokládá se, že určitou roli hraje narušená kontraktilita dělohy.
- Leiomyom (L) / myomy: Nezhoubné nádory, které rostou ve svalové stěně dělohy. Studie z roku 2016 zjistila, že 46 % žen s myomy trpělo nadměrným krvácením, ve srovnání s 28 % žen bez myomů. Myomy jsou obzvláště časté u černošských žen, u všech čtyřicátnic a v období perimenopauzy, kdy klesá hladina progesteronu a dominuje estrogen.
- Malignita a hyperplazie (M): Ačkoli jsou méně časté, rakoviny dělohy nebo děložního čípku mohou způsobit neobvyklé nebo silné krvácení.
Nestrukturální příčiny (COEIN)
- Koagulopatie (C): Problémy se srážlivostí krve, jako je von Willebrandova choroba, mohou bránit tělu v řádném zastavení menstruačního krvácení. Některé odhady naznačují, že až 13 % žen s menoragií má nediagnostikovanou poruchu srážlivosti krve.
- Ovulační dysfunkce (O): Častá u stavů, jako je syndrom polycystických ovarií (PCOS), kdy nepravidelná ovulace vede k prodloužené expozici estrogenu bez progesteronu. To způsobuje nadměrné nahromadění endometria a silnější krvácení. Zvýšené androgeny u některých typů PCOS se přeměňují na estron, silnou formu estrogenu, která dále zesiluje sliznici.
- Endometrium (E): Zánět nebo infekce děložní sliznice (endometritida) může způsobit nepravidelné, prodloužené nebo silné krvácení.
- Iatrogenní (I): Některé léky, jako jsou antikoagulancia, tamoxifen a některé formy hormonální antikoncepce, mohou vyvolat nebo zhoršit silné krvácení.
- Neklasifikované (N): Zahrnuje dosu neprobádané příčiny, jako je vzájemné působení mezi zdravím střevní mikroflóry a abnormálním krvácením.
Jak se silné menstruace diagnostikují a léčí?
Léčba SMK se liší v závislosti na příčině. Spolupráce s lékařem vyškoleným v oblasti restorativní reprodukční medicíny (RRM) může pomoci zajistit léčbu příčiny vašich silných menstruací. To může zahrnovat změny životního stylu a výživy na podporu hormonální rovnováhy, cílené hormonální terapie, jako je bioidentický progesteron, chirurgické zákroky, jako je odstranění myomů nebo excize polypů, a podporu mikrobiomu a jater k optimalizaci metabolismu estrogenu.
Nejlepším prvním krokem v diagnostice je použití některé z metod rozpoznání plodnosti (PPR), která pomáhá detekovat cykly a může urychlit cestu k diagnóze prostřednictvím vhodně cílených hormonálních testů (estrogen, progesteron, štítná žláza, inzulín), pánevního ultrazvuku (k vyhodnocení myomů, polypů nebo adenomyózy), biopsie endometria (k posouzení abnormálních nebo prekancerózních buněk) a krevních testů (k ověření anémie, infekce nebo problémů se srážlivostí).
Co stále nevíme o silném menstruačním krvácení
I přes pokrok zůstává mnoho otázek nezodpovězených – například přesná příčina odlučování endometria, proč podobné hormonální profily mohou vyvolávat velmi odlišné příznaky a jak zdraví střev, imunita a vlivy prostředí vzájemně interagují a způsobují abnormální krvácení. Vzhledem k tomu, že každá žena má během svého života v průměru 400 cyklů menstruačního krvácení, může silné krvácení představovat skutečnou překážku pro její pohodu po celou dobu jejího reprodukčního života. S ohledem na to je zapotřebí dalšího výzkumu léčby, která se zaměří na odstranění hormonální nerovnováhy, namísto pouhého potlačení symptomů.
Leanne Jarvis
Skrátený preklad: Adam Prentis
Pôvodné, neskrátené články Is my bleeding normal? Understanding heavy periods and their root causes a Medical conditions that cause heavy periods aj s odkazmi nájdete na naturalwomanhood.org.