Kontraindikácie antikoncepčnej liečby
Zdroj: Zdravotnícke noviny október 2008
 
Anamnéza, objektívne vyšetrenia a epikritické zhmutie:
17-ročnú pacientku, v anamnéze bez vážnějších ochorení, ambulantne vyšetril gynekolog pre dysmenoreu a hypermenoreu, po príslušných vyšetreniach pacientke predpísal Regulon. Po dvoch mesiacoch užívania antikoncepcie pacientku vyšetril v rámci povinnej preventivnej prehliadky príslušný praktický lekár pre deti a dorast. Neudávala žiadne subjektivné ťažkosti, objektivny nález bol v medziach normy, hladinu cholesterolu (6.42) mala mierne zvýšenú, hepatálne testy boli v medziach normy. S odstupom dvoch týždňov pacientku vyšetrili v ambulancii príslušnej praktickej lékárky pre deti a dorast, udávala viac dní trvajúce neurčité pichavé bolesti na hrudníku, ktoré sa zvýrazňovali po záťaži. V posledných dňoch pred vyšetrením sa tieto bolesti vyskytovali aj v pokoji. Praktická lekárka poukázala pacientku na kardiologické vyšetrenie. Kardiológ pri vyšetrení zistil sínusovú tachykardiu, v obraze subjektivných ťažkostí dominovali bolesti na hrudníku, pacientka bola vo vynútenej polohe. Na základe uvedených skutečností kardiológ indikoval hospitalizáciu v detskej klinike.

V čase prijatia na hospitalizáciu bola pacientka afebrilná, udávala bolesti na hrudníku so šírením do ľavého ramena, dýchanie bolo plytšie, zrychlené, auskultačne bez vedľajších fenoménov, akcia srdca pravidelná, tachykardia, P: 140/mln, TK: 135/100 mm Hg. Z laboratórnych vyšetrení bola zrejmá zvýšená zápalová aktivita (CRP 85,39), hypercholesterolémia (celk. cholesterol 6,44), ostatné biochemické a hematologické parametre boli v norme. Z dôvodu zvýšeného zápalového markera bola nasadená ATBN liečba. Na druhý deň hospitalizácie došlo ku vzostupu telesnej teploty do 38,5 °C, pokračovala ATB liečba. Na tretí deň hospitalizácie bolesti na hrudníku ustúpili. Teploty do 39 °C pretrvávali aj piaty deň hospitalizácie, preto sa urobila kontrolná rtg. snímka hrudníka s nálezom pleuropneumónie vľavo s malým množstvom výpotku. Vzhľadom na rozvoj pleuropneumónie pri antibiotickej liečbe bola ordinovaná zmena antibiotika. EKG vyšetrenie preukázalo sínusovú tachykardiu, bez známok hypertrofie komôr a predsiení. Pri liečbe došlo k poklesu teplôt, regresu rtg. nálezu a ku miernemu zlepšeniu klinického stavu. Pacientku počas hospitalizácie kompletne vyšetrili s cieľom vylúčiť sekundárnu príčinu hypertenzie. Vyšetril sa kompletný hormonálny profil v pokoji i po záťaži, vyšetrené boli obličky funkčne aj morfologicky. USG vyšetrením brucha sa zistil cystický útvar v oblasti pravých adnexov. Pre zvýšené hodnoty TK sa uskutočnil Holter monitoring, ktorý nepotvrdil hypertenziu. Pre objektivizovanú nočnú tachykardiu pacientku objednali na EKG Holter, vyšetrenie sa plánovalo uskutočniť v kardiologickej ambulancii po prepustení z kliniky. Pacientku prepustili domov. Ešte 2 dni mala užívať ATB, odporučilo sa sledovat' pacientku u kardiológa (objednaná na EKG Holter), endokrinológa, gynekológa a v očnej ambulancii. Štyri dni po prepustení z hospitalizácie pacientku vyšetrila v ambulancii príslušná praktická lekárka pre deti a dorast, išlo o kontrolné vyšetrenie po hospitalizácii. Objektívny interny nález bol v norme. Šest' dní po prepustení z hospitalizácie pacientka navštívila v sprievode matky gynekologickú ambulanciu, podľa písomného stanoviska gynekológa nemala pri sebe prepúšťaciu správu. Neudávala žiadne subjektivné tažkosti. Gynekológ odporúčal pokračovat v užívaní antikoncepcie. Nasledujúceho dňa, týždeň po ukončení hospitalizácie, pacientku vyšetrili v kardiologickej ambulancii, nasadený bol EKG Holter, ďalšiu kontrolu naplánovali na vyhodnotenie monitoringu o 3 dni. V termíne kardiologickej kontroly matka pacientky v ranných hodinách priniesla Holter na vyhodnotenie a informovala kardiológa, že dcéra sa cíti dobre a chystá sa do školy. V tom čase (ten istý deň v ranných hodinách) došlo ku náhlemu dramatickému zhoršeniu zdravotného stavu pacientky, ktorá kolabovala pred zdravotným strediskom v obci. Bola potrebná okamžitá kardiopulmonálna resucitácia, ktorú zabezpečili lekári strediska. Pacientku ešte pred príchodom vozidla RLP intubovali, vykonávala sa vonkajšia masáž srdca, dýchanie AMBU vakom, mala zaistený žilový prístup, podané vazoaktívne látky a infúziu. Vozidlom RLP ju previezli na najbližšie OAIM, hospitalizovali ju pre kardiálne zlyhanie. Ihned' ju napojili na UPV, na EKG zázname bol prítomný idioventrikulárny rytmus, pacientka bola desaturovaná, s inefektívnym obehom, fixovanou mydriázou, nemerateľným TK, s nízkým ETC02. Idioventrikulárny rytmus sa striedal s aberantnými QRS komplexami, s pomalou fibriláciou predsiení, s trifascikulárnou blokádou. Vzhľadom na auskultačný nález vľavo, extrémny odpor v periférnom dýchacom systéme a klinický obraz „modrej masky" nebolo možné vylúčit embolizačnú príhodu. Myokard bol rezistený voči katecholamínom a kardiopulmo-cerebrálnej resuscitácii, po 90 min. trvajúcej KPCR došlo k asystólii a konštatovala sa smrť. Bezprostrednou príčinou smrti podľa Listu o prehliadke mŕtveho bolo biventrikuláme kardiálne zlyhanie so suspektnou embolizáciou do artérie pulmonalis.
Súdno-lekárska pitva
Vykonala sa nasledujúceho dňa po úmrtí, podľa pitevného nálezu boli bezprostrednou príčinou smrti masivne trombotické vmetky do pľúcnice obojstranne. Pitva ďalej preukázala stav po prekonanej ľavostrannej pleuropneumónii, kardiopulmonálnej resuscitácii, skôrnatenie srdcovnice a jej vetiev. Podľa písomného stanoviska konzultanta Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou v odbore detská kardiológia počas hospitalizácie na klinike sa u pacientky neodhalili dôležité anamnestické údaje: užívaná antikoncepcia a pozitivna RA v podobe trombopatie a náhlého úmrtia tety pacientky na pľúcnu embóliu. Neanalyzoval sa ani údaj výrazného menštruačného krvácania. Nedostatočne sa analyzovala príčina výrazných bolestí na hrudníku, tachykardia a livídnosť končatín, neanalyzoval sa nález oslabeného dýchania vľavo. V prepúšťacej správe nebol popísaný EKG nález. Pacientku aj pri teplotách a bolestiach vyšetrovali pomerne náročnými vyšetrovacími metódami na diferenciáciu sekundárnej hypertenzie. Na určenie správnej diagnózy by bola stačila scintigrafia pľúc. Pri klinickom podotčení na pľúcnu embóliu je metódou voľby kontrastné CT pulmoangiografické vyšetrenie, alebo kontrastné spirálové CT vyšetrenie pľúcneho arteriálneho riečiska.
Záver:
Tromboembólia artérie pulmonalis nie je častým ochorením v adolescentnom veku, prebieha atypicky a málokedy sa myslí na jej možnost' v tomto veku. Na základe rozboru priebehu ochorenia možno konštatovať, že počas hospitalizácie pacientky na klinickom pracovisku sa prehliadli viaceré skutočnosti a sympómy, nevenovala sa im dostatočná pozornost' a nebrali sa do diferenciálno-diagnostickej úvahy. Pri ošetrovaní pacientky sa nevyčerpali všetky dostupné diferenciálno-diagnostické a následne aj terapeutické postupy.
Zhrnutie úradu:
Poskytovanie zdravotnej starostlivosti počas hospitalizácie 17- ročnej pacientky na klinickom pracovisku sa zhodnotilo ako nesprávné. Poskytovatel' zdravotnej starostlivosti porušil ustanovenia § 4 odsek 3 zákona č. 576/2004 Z. z.
Sankcie:
Úrad uložil poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti pokutu v zmysle § 50 odsek 2 písm. a) zákona č. 581/2004 Z.z.
Poučenie pre prax: Upozornit' gynekológov, aby pri predpisovaní hormonálnej antikoncepcie dostatečne informovati pacientky a upozornili ich aj na sledovanie rizík a potrebu oboznámiť sa s informáciami o liekoch z príbalových letákov, ako aj okamžite hlásiť zmeny zdravotného stavu a upozorňovať lekárov o užívaní antikoncepcie. Považujeme za potrebné upozorniť pediatrov, všeobecných lekárov pre deti a dorast a detských kardiológov, aby nezabúdali pri odoberaní anamnézy na to, že denne sa stretáváme so stále mladšími dievčatami, ktorým sa predpisuje hormonálna antikoncepcia, kde medzi nežiadúce účinky na prvom mieste patrí venózna trombóza a pľúcna embólia.